Gesundheit, Therapie und Soziales
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von Alexander Pradka, am 22.10.2019
Die Häufigkeit von Dysphagien, also Schluckstörungen, in Deutschland wird unterschätzt, sagt Prof. Dr. Christiane Lücking von der Hochschule Fresenius in Hamburg. Sie sagt auch, dass zu wenige Krankenhäuser über so genannte Stroke Units verfügen, wo rechtzeitig Schluckscreenings von spezialisierten Sprachtherapeuten vorgenommen werden. Bei ihrer Antrittsvorlesung ging sie darauf ein, welche Konsequenzen das für Patienten und das Gesundheitssystem hat. Was müsste passieren, um die Probleme einzudämmen?
Prof. Dr. Christiane Lücking: Bei uns leiden rund sieben Prozent der gesamten Bevölkerung unter einer Dysphagie. In der Gruppe der über 55-Jährigen sind es sogar 16 bis 22 Prozent. Es sind vor allem ältere Menschen betroffen, es kann aber in jedem Alter vorkommen. Wir kennen alle die demographische Entwicklung, das heißt es werden Jahr für Jahr mehr dazukommen.
Die wichtigste Ursache ist der Schlaganfall. Jedes Jahr erleiden in der Bundesrepublik circa 270.000 Menschen einen Schlaganfall, knapp 20.000 davon zum ersten Mal. Diese Zahlen stammen von der Deutschen Schlaganfallhilfe, zuletzt veröffentlicht 2018. Über die Hälfte der Betroffenen hat in der so genannten Akutphase, das heißt innerhalb der ersten sechs Wochen nach dem Ereignis, eine Schluckstörung. Weitere Ursachen sind demenzielle Erkrankungen, hier treten besonders im Endstadium Dysphagien auf sowie neuro-degenerative Krankheiten wie Morbus Parkinson oder die bulbäre amyotrophe Lateralsklerose. Auch Tumorerkrankungen im Kopf- und Nackenbereich können Auslöser sein.
Es gibt im Wesentlichen drei Verfahren, das Schluckscreening, die Klinische Schluckuntersuchung (KSU) und bildgebende Verfahren. Das sind vor allem die funktionelle transnasale endoskopische Schluckuntersuchung, kurz FEES, und die Videofluoroskopie, ein röntgenologisches Verfahren, kurz VFS. Sie erfolgen auch – je nach Befund – in der genannten Reihenfolge.
Am besten so schnell wie möglich. Bei einem Notfall prüfen Ersthelfer, Rettungssanitäter oder Ärzte natürlich erst einmal, ob der Patient ansprechbar ist und die Situation grundsätzlich erfasst. Hat er einen Schlaganfall erlitten? Wenn das der Fall ist, muss er jetzt aber Glück haben und in ein Krankenhaus eingeliefert werden, das über eine so genannte Stroke Unit – oder deutsch: eine akute Schlaganfallstation – verfügt. Dort muss zwingend eine Sprachtherapeutin oder ein Sprachtherapeut arbeiten. Ist sie oder er gerade nicht da oder es kommen zu viele Notfälle parallel herein, sind auch Ärzte oder Mitarbeiter der Pflege so geschult, dass sie direkt das Screening vornehmen können. Kommt der Patient in eine solche Stroke Unit, ist er auch hinsichtlich der Überprüfung einer Schluckstörung grundsätzlich sicher. Aber genau da liegt das Problem: Bei weitem nicht alle Kliniken sind mit einer solchen Stroke Unit ausgestattet, insbesondere im ländlichen Raum haben wir es hier mit gewaltigen Engpässen zu tun. Das gilt übrigens auch für geriatrische Abteilungen und Pflegeheime.
Wird eine Schluckstörung zu spät erkannt, kann das fatale Folgen haben. Patientin oder Patient können sich verschlucken, Flüssigkeit oder Nahrung gelangt in die Lunge und es kommt dort zur Entzündung. Diese kann bei bestimmten Voraussetzungen lebensbedrohlich sein. Gerade in der Akutphase können sich Zustände schnell verändern – und das eben auch zum Negativen. Das hat Konsequenzen auch für das Gesundheitswesen: Die Aufenthaltsdauer in der Klinik verlängert sich und die Lebensqualität der Betroffenen sinkt. Bei einer Verschlimmerung des Zustands kann es sein, dass der Patient künstlich ernährt werden muss. Gegebenenfalls muss der Arzt sogar operieren. Auch an die Nachfolgetherapie ist zu denken. Ich habe zwar keine genauen Zahlen, aber auf jeden Fall bindet das personelle und finanzielle Ressourcen. Zumindest einen Teil davon hätten wir bei frühzeitiger Erkennung und entsprechenden Maßnahmen nicht.
Zunächst muss die Entscheidung fallen, ob eine Aspirationsgefahr vorliegt. Falls ja, ordnet man sofort eine orale Nahrungskarenz an. Der Patient muss künstlich ernährt werden, er darf auch keine Medikation über den Mund erhalten. Er wird über Infusionen und wenn es länger dauert, via Nasensonde versorgt. Ich kann außerdem in dieser frühen Phase zum Beispiel auch Haltungsmanöver austesten. Verändert sich etwas, wenn der Patient das Kinn zur Brust senkt? Verändert sich etwas, wenn er oder sie sehr kräftig schluckt? Ich kann mir die Zunge ansehen und schauen, ob sie sich nach hinten bewegt. Der Blick auf die Zahnprothetik verrät mir möglicherweise, dass feste Speisen nicht angemessen zerkleinert werden können. Es lässt sich feststellen, ob die Sensibilität im Hals vorhanden ist – denken wir dabei beispielsweise an die halbseitige Lähmung, die häufig Folge des Schlaganfalls ist. Es kann sein, dass der Schluckreflex ausgelöst wird, aber zu spät. Ist Schlucken grundsätzlich möglich, kann man aber nach entsprechender Verifizierung mithilfe der Bildgebung entscheiden, Nahrung und(oder Flüssigkeiten in ihrer Konsistenz anzupassen. In dieser sehr frühen Phase lässt sich Schlimmeres vermeiden. Man sieht aber auch, was alles passieren kann, wenn man das nicht macht.
Es gibt verschiedene Verfahren, sehr etabliert ist der Wassertest nach Daniels. Der willkürliche Husten wird getestet und dem Patienten wird Wasser zu trinken gegeben, erst zweimal 5 ml, dann zweimal 10 ml, dann zweimal 20 ml. Im Anschluss wird mit einer kurzen Stimmprobe der Stimmklang überprüft. Es ist ein wichtiges Kriterium, ob man eine Veränderung der Stimme erkennen kann. Wenn man trinkt und sich verschluckt, ist die Stimme meist belegt. Lässt sich ein abnormer Würgereflex beobachten? Hustet der Patient nach dem Schlucken? Bei letzterem muss man etwas aufpassen: Ein Hustenanfall kann sich auch noch nach mehreren Minuten einstellen. Viele führen noch den Mehrkonsistenzentest durch – dabei wird geschaut, wie der Patient oder die Patientin mit der Aufnahme von Brei oder festerer Konsistenz zurechtkommt. Wasser ist aber die am schwersten fassbare Materie, man ist auf der sicheren Seite, wenn da alles glattgeht.
Mit der klinischen Schluckuntersuchung versucht man, wichtige Informationen für das Dysphagiemanagement zu bekommen. Sie ist auch Voraussetzung dafür, dass später noch bildgebende Verfahren hinzugezogen werden können, sie hilft bei der Auswahl des bildgebenden Verfahrens und bei der Planung seiner Durchführung.
Im Rahmen der KSU erfolgt eine umfassende Anamnese, im Idealfall zusammen mit einem Angehörigen. Es wird eine Hirnnervenprüfung vorgenommen – am Schlucken sind immerhin fünf von ihnen beteiligt. Es wird festgestellt, wie gut der Patient Aufforderungen folgen kann. Natürlich führt das Personal auch hier wieder Schluckversuche durch. An manchen Häusern ist auch die Antwort auf die Frage nach der Lebensqualität ein wichtiges Indiz. Hat sich diese nach Auftreten der Schluckproblematik verändert?
Selbst wenn man ein sehr erfahrener Begutachter ist, kann man mit der KSU nur etwa die Hälfte aller Aspirationsgefahren aufdecken. Es gibt nämlich auch die so genannte „stille Aspiration“. Die Patienten schlucken das Wasser und husten nicht. Das ist tückisch, der Begutachter denkt, alles ist gutgegangen, aber das Wasser geht dennoch direkt in die Lunge. Das sieht man nicht von außen. Stille Aspiration ist der worst case. Wenn wir über die bildgebenden Verfahren sprechen, hat das FEES-Verfahren mit dem Endoskop verschiedene Vorteile: Die Speisereste sind zu sehen, auch der Speichel ist gut sichtbar. FEES lässt sich bequem am Bett durchführen, man hat keine Strahlenbelastung wie beim Röntgen. Deshalb läßt sich das Verfahren auch beliebig wiederholen. Der große Nachteil ist das „White-Out-Phänomen“ – nachdem der Schluckreflex ausgelöst wurde, kann man nichts mehr sehen. Die Optik wird nach hinten an die Rachenwand abgedrückt. Im Schluck selbst ist der Beobachter „blind“. Bei der Videofluoroskopie können alle Schluckparameter dargestellt werden. Anders als bei der FEES kann sich der Begutachter also auch den Schluckvorgang ansehen. Der Mundraum ist besser zu sehen. Natürlich sind Röntgengeräte teuer und es liegt eine, wenn auch geringe Strahlenbelastung vor.
Im internationalen Vergleich merkt man, dass die Schluckdiagnostik und auch die Therapie bei uns ausbaufähig sind. Für eine Verbesserung brauchen wir natürlich gut ausgebildete Therapeuten und Kliniken, die über die instrumentellen Verfahren verfügen. Neben dieser Verfügbarkeit ist aber auch eine bessere Vernetzung wünschenswert. Ich meine damit nicht nur eine Vernetzung der Kliniken untereinander, also in dem Sinne, dass die Klinik, die die Videofluoroskopie zur Verfügung hat diejenigen ohne mitversorgt, sondern auch zwischen Praktiker und Klinik. Das bedeutet, dass Logopädin und Logopäde den Patienten in eine Klinik schicken und ihn auch dorthin begleiten kann. Und ich meine damit die interdisziplinäre Zusammenarbeit. Ein gemeinsames Wirken ohne Angst, dass einem Berufszweig bestimmte Bereiche genommen werden. Ganz wichtig ist nicht zuletzt die Aufklärung, vor allem in den Institutionen wie Heim und Krankenhaus, aber auch bei den Angehörigen. Das sind die ersten, die feststellen, da verändert sich gerade etwas. Das ist im Sinne der Gesundheitsförderung und Prävention ein sehr relevantes Thema – Stichwort Früherkennung.
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Alexander Pradka
Die adhibeo-Redaktion veröffentlicht regelmäßig Artikel zu verschiedensten Themen der Angewandten Wissenschaften, die an der Hochschule Fresenius stattfinden.
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